地域包括ケアを支える取り組み SCENE02
病院と地域をつなぐ(北海道函館市)(前編)

病院を退院した患者さんがその後の生活にスムーズに移行できるよう、北海道の函館市医師会病院で行っている取り組みを紹介します。

退院後の生活環境を整える

現在の医療は、急性期治療が一段落したら早く退院して自宅に戻れるように支援するのが基本です。しかし継続した医療的ケアに加え、リハビリや介護など生活に必要な支援体制を整えなければ、退院後の生活を安心して送ることができません。そこで多くの病院が地域医療連携室などを設け、退院調整に取り組んでいます。

北海道函館市にある函館市医師会病院では、「クローバー」という地域医療連携センターが入退院に関する窓口となり、他の医療機関や介護施設・事業所などとの連絡調整を行っています。退院時の支援は医療ソーシャルワーカー(MSW)が主に担っており、本人や家族の状態・意向を踏まえて医療機関や介護サービスにつなぎます。経済的な問題がある場合は活用できる福祉制度を探し、自宅での療養に不安があれば医師・看護師・リハビリ専門職などと共に自宅を訪問して、住宅の改修や介護用品の導入を奨めることもあります。また、退院前カンファレンスを開催し、退院後に関わる医療機関・介護事業所などと情報共有する機会を設けています。

急性期病院を退院した後は、すぐに自宅に戻れる場合もあれば、回復期リハビリテーション病床への転院、老健や特養などへの入所など、状況に応じて様々な支援が必要です。もちろん、かかりつけ医に引き継いで継続的な医療を提供する場合も多いです。これらの引き継ぎを円滑に進めるためにも、互いに顔の見える関係は欠かせません。そのために函館市では、様々な医療機関・施設の連携室の職員が交流する機会も設けられています。

 

医療ソーシャルワーカー(MSW)とは

高齢者や障害者、生活保護受給者など日常生活に支障のある人に対し、福祉や保健医療などのサービスを提案し、生活を支援する仕事です。多くは社会福祉士の資格を持っています。

 

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