教えて!中谷先生! ここが知りたい診療報酬
(前編)

厚生労働省保険局医療課の中谷祐貴子先生に、 医学生がこれまでの事例で疑問に思ったことを聞いてみました!

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包括評価では効率を良くした方が 医療機関にもメリットがある

川崎(以下、川):事例1では、脳梗塞に対するエダラボン投与を軸としてDPC/PDPSの包括評価部分の計算をしましたが、もし狭心症などの合併症があり、同時に治療を行った場合は、そちらも加算できるのでしょうか。

中谷(以下、中):いえ、できません。合併症がある場合でも、DPC/PDPSで請求できるコードは1疾患のみです。

川:ではその場合、医療機関側が費用を負担して治療を行うことになるのですか?合併症の患者さんを多く診る医療機関が赤字になってしまうのではないかと心配です。

:合併症など複雑性の高い患者さんを多く受け入れる医療機関には、その分の加算が付くようになっています。一人ひとりの患者さんで収支のバランスを考えるというより、医療機関全体でバランスが取れるよう、点数が調整されています。

三輪(以下、三):医薬品を投与する場合、DPC/PDPSではジェネリック医薬品を選んでも報酬は変わらないのでしょうか。

:はい、そうです。ジェネリック医薬品を採用すると、仕入れを安価に済ませられるので、医療機関にとってメリットになります。見方を変えれば、できるだけジェネリック医薬品が採用されるように、国が誘導しているとも言えます。DPC/PDPSは、医療が必要なところに無駄なく効率良く提供されるよう、国が方向付けをするための一つの手段だと言えるでしょう。

より良い医療を提供すれば診療報酬は自ずと高くなる

坂井(以下、坂):包括評価部分の点数は、もし全く同じ治療内容だったとしても、医療機関ごとに定められた「医療機関別係数」によって点数が変わると知りました。医療機関別係数は、どうやって決められているのですか?

:係数を算出するためのルールが厚生労働省の審議会で定められています。医療機関から提供されるデータを基に、そのルールに沿って係数を決定しています。

木藤(以下、木):そのルールは、具体的にはどのような基準で定められているのでしょうか?

:基本的な診療機能を評価した「基礎係数」をベースに、様々な機能に対して加算していく形で定められています。例えば先ほどの質問のように、合併症があるなど複雑性の高い患者さんを多く受け入れている場合は加算が付きますし、他にも「救急患者を多く受け入れているか」「地域医療に貢献しているか」「在院日数を短縮しようと努力しているか」「DPCデータをきちんと提出しているか」などの項目が加算の対象となります。基本的には、ニーズに合ったより良い医療を効率的に提供していれば、診療報酬は高くなる仕組みになっていると考えていただければいいと思います。

:今、医師の働き方改革への関心も高まるなかで、働きやすい環境づくりに取り組んでいるかどうかという観点も、評価に含まれるのでしょうか。

:もちろんです。出来高報酬で「医療クラークをおいているか」「シフト制を採用しているか」「院内保育所があるかどうか」「勤務環境改善の取り組みをしているかどうか」といった内容も加算の評価項目になっています。やはり、働きやすい環境づくりは医療従事者の確保に直結しますし、それは最終的に患者さんに良い医療を提供することにもつながりますから。

病院ごとの係数は全て、厚生労働省のホームページで公表されていますので、興味がある方は見てみてください。

三者が意見調整しながら診療報酬を決めている

:診療報酬は、診療を行う側と支払う側から同人数を代表者として出し、中立の立場の人を加えて決めているそうですね。

:はい。診療報酬の改定を決めているのは、厚生労働省の中央社会保険医療協議会(以下、中医協)です。中医協は、報酬を受ける側(診療側委員)・報酬を支払う側(支払側委員)・公益を代表する側(公益委員)の三者によって構成されています。

:それらの委員はどのように選出されているのでしょうか。

:診療側委員は医師・歯科医師・薬剤師を代表する団体から、支払側委員は保険者を代表する各団体から、公益委員は社会保障を専門とする有識者などからそれぞれ選出されています。この三者がそれぞれの立場から議論を行っているのです。またそれに加えて、他の医療職の団体や企業の代表などが専門委員として、意見を提出しています。

:一般市民が意見を出すことはできないのでしょうか。

:中医協は三者間の意見調整を行う場なので、それぞれの立場の代表者として発言してもらう必要があり、一般の方が委員になるのは難しいですが、その代わり、改定前に公聴会を開催しており、そちらには一般の方も参加できるようにしています。

 

 

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