ケーススタディ 倉敷スイートタウン
回復期・慢性期の現場に行ってみました!(前編)

ここからは、実際の回復期・慢性期の現場をご紹介します。
まずは、現場で活躍する多職種の方々のお話を伺いました。

 

お話を聞いた方たち

 

山本 久美子さん
病棟看護師

 

田中 理絵さん
病棟看護師

 

新名 早希子さん
医療ソーシャルワーカー(MSW)

 

藤田 慎一朗さん
リハビリテーションセンター センター長

 

【施設紹介】

複合型の地域包括ケア拠点「倉敷スイートタウン」

▽倉敷スイートホスピタル(病院)

医療的なケアを必要とする、急性期から慢性期の患者さんが入院する、196床の病院です。

▽倉敷スイートレジデンス
(サービス付き高齢者向け住宅)

病院と同じ建物内にある、130室の高齢者住宅です。在宅療養しながらも医療的なサポートを必要とする方が多く入所しています。

 

 

ご本人・ご家族の思いを踏まえて
自宅での生活につないでいく

――この病院にはどのような患者さんが入院されていますか?

新名(以下、新):急性期病院で治療を終えられた方が転院してくるケースが多いです。ご高齢で、肺炎や感染症によってADLが低下した方、整形外科の手術後の方などが主ですね。他にも脳卒中や心疾患、がんの末期の方などもいらっしゃいます。また当院には障害者病棟がありますので、神経難病の方や重度の障害がある方なども入院されています。

――急性期病院からこちらに転院する際の、大まかな流れを教えてください。

:医療ソーシャルワーカー(MSW)が窓口となり、事前に急性期病院のMSWや看護師から、患者さんの病状や転院の目的などの情報を得ます。その後、院内の多職種で情報を共有します。

山本(以下、山):病棟で受け入れるにあたっては、患者さんの状態や医療・ケアの必要度を考慮して、入る病室を調整します。急性期病院に比べると看護師の数も少ないので、気管切開や胃ろうのある患者さんは、看護師が見やすい部屋に入っていただくなどの工夫をしています。

:転院にあたって、患者さんご本人やご家族が不安を抱えている場合や、転院後の療養生活についてイメージできていない場合には、事前に面談を行い、しっかりと説明を行っています。急性期病院の入院期間が短くなるなかで、ご本人・ご家族が「医療機関の都合で転院させられた」などと感じないように丁寧に配慮しながら、受け入れの準備を進めています。

――受け入れ後は、どのような点に気をつけながらケアを行っていますか?

:転院相談を受けた直後から、当院を退院した後のことを想定して、退院調整を始めるようにしています。自宅に帰ってからどのように過ごしたいか、患者さんご本人やご家族の思いを聞き、かつリハビリによるADLの評価を踏まえて、在宅復帰後のサービスの組み合わせを考えていきます。当院はまさに、急性期と在宅の間をスムーズにつなぐクッションのような役割を果たしていると思います。

藤田(以下、藤):リハビリは、機能を回復することだけを目標とするのではなく、退院後の生活に必要な機能の維持や、自宅の環境設定を重視しています。訓練プログラムを作るうえでは、自宅の状況を把握しておくことが非常に大切です。ケースによっては患者さんの自宅に足を運び、身体能力に合わせて、手すりの設置や動線の確保、段差の解消といった住宅改修の提案を行うこともあります。

田中(以下、田):例えば自宅のベッドが右寄せであれば、病室のベッドも右寄せにして、病棟でも自宅を想定した生活をしていただくようにしています。

:また、ご家族の不安を軽減することも大切です。自宅に帰ってからご家族がどのように介護されたいかという思いを聞いたうえで、リスクなども踏まえ、どのような関わり方ができるかをお伝えしています。

――入院の段階では自宅に帰ることを目指していても、場合によってはこのまま自宅に帰るのは厳しいという判断をすることもありますか?

:もちろんあります。認知の度合いや、転倒のリスク、独居であることなどが判断の基準になる場合が多いですね。

:ただ、患者さんご本人が「自宅に帰りたい」と言っているのに、こちらが一方的に「帰れません」と言うだけでは、信頼関係が崩れてしまいます。どういう思いで「帰りたい」とおっしゃっているのかによっては、一旦老健や特養、介護サービス付きの住宅などに入居し、そのうえで在宅復帰を目指していただくよう提案することもあります。私たちが正しく情報を提供し、ご本人やご家族に選択していただくことが大切なので、納得いただくまで何度も話し合いを重ねるケースもありますね。