EPISODE #04 在宅医療(前編)
岡山県 奈義町

病院や施設ではなく、住み慣れた地域や家で暮らしたい

岡山県奈義町は、鳥取県との県境に位置する人口6千人の山あいの町で、他の過疎地域と同じように、高齢化の進行・要介護認定者の増加といった問題を抱えている。若い世代は町から離れた市街地に住んでいる場合も多く、高齢者夫婦の二人世帯や単身世帯も多い。また町内に大きな医療施設がなく、入院が必要になったら町の外に行かなければならない。

家族で支える力が落ちてきている中、住民が住み慣れた地域や家で支え合いながら暮らせる町をつくるためにはどうしたらいいのだろうか?



問題と解決策

▶訪問診療などにより地域で医療を提供できる体制を作ろう

高齢になると外来通院は難しくなり、在宅医療が重要な役割を果たすため、まずはその体制を整える必要がある。また、本人や家族の考え、家族間の関係などにより、提供する医療の目標は変わってくる。しかし、医師の立場からでは、5〜10分の外来や訪問診療でしか患者さんの様子がわからない。より患者さんに適した医療を提供するためには、訪問看護師や介護施設の職員から、患者さんとその周囲の情報を多面的に収集する必要がある。


PLAN
 ▷3つのクリニックで協力して診療体制を築く
 ▷訪問看護ステーション・薬局・介護施設等との連携
こんなチームで取り組む

この地域の医療を担う奈義ファミリークリニックでは、週に1回、訪問看護師や介護施設の職員を招いて、患者さんの状況を共有しあうミーティングを行っている。


▶困難な事例から逃げずに取り組むことで、 チームの一体感や効力感を醸成しよう

単身世帯の高齢者の徘徊など、医療・介護の枠組みがそれぞれ独立して対応するだけでは問題解決に至らないような事例に対して、支援していけるようにする。


PLAN
 ▷認認介護世帯・単身世帯への関わりを持つ
こんなチームで取り組む

保健師であり、地域包括支援センターの職員でもある植月さんは、この地域の連携のキーパーソン。


▶医療・介護・福祉に関わる人たち同士の信頼関係を築こう

地域で医療・介護・福祉に関わる人たちが普段から定期的に会合を開き、顔を合わせることによって、いざというときに連携しやすい「顔の見える関係」を作り、信頼を深める。


PLAN
 ▷職種を超えて医療・介護・福祉にかかわる人々が集まり、
  問題について議論する「地域ケア会議」の開催
こんなチームで取り組む

地域ケア会議には、奈義町で働くメンバーに加え、県の職員や実習中の医学生が参加したりもする。


チームメンバー
「医師になる」ということ。 読者アンケートはこちら