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各論的事項 №28
「生命維持治療の差し控え、中止」

樋口 範雄(東京大学大学院法学政治学研究科教授)

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  •  生命維持治療の差し控え、中止の問題が論じられて久しい。そもそもこの問題が顕在化したのは、生命維持治療なるもの、典型的には人工呼吸器によって自発呼吸のできなくなった人を救う(という意味は、生命だけを維持する)医療技術の進歩が起こったからである。
     アメリカでは、1960年代から70年代にかけてこのような技術が知られるようになり、カレン・クインラン事件をはじめとするいくつかの有名な訴訟や、自然死法その他の名前で知られる法律の制定、その一方で、インフォームド・コンセントや自己決定、さらに生命倫理4原則など医療倫理の浸透によって、現代では基本的な考え方が固まっている。それは、終末期または植物状態に陥った患者が、真摯な自己決定によって治療を拒否するならそれを尊重するのが、医療倫理に照らしても正しく、法的に見ても適切だという考えである。言い換えれば、「生命維持治療の差し控え、中止」はもはや法律問題とはされていない。
     これに対し、医療技術の進展では遜色のないわが国では、相変わらず、次のような見解が時に表明される。
     「人工呼吸器の取り外しは、殺人罪に当たるおそれがある。たとえ本人の同意があっても、嘱託殺人罪に当たるおそれがある」。
     だが、実際に、人工呼吸器の取り外しだけで起訴された例はない(横浜地裁の事件や川崎協同病院事件が喧伝されているが、いずれも筋弛緩剤の投与までに至った事例であり、延命治療の差し控えや中止に関する判例の言及も、法的にいえば「傍論」に過ぎない)。いわんや有罪とされたことも。もしも法律の世界にも evidence based law があるのなら、上記の言明には実は一切証拠はない。それにもかかわらず、どうしてわが国ではいつまでもこのような議論が続くのかという点こそが問題である。そこには医療の側の問題があると同時に、法の側にも問題がありそうである。

  •  アメリカでは、1960年代に人体実験と呼ぶべき臨床研究が明るみに出され、それを契機として、生命倫理・医療倫理のあり方が国家レベルで議論された。そのようななかで、生命倫理4原則が生まれた。4原則とは、Non-maleficence = Do no harm(無危害)、Beneficence = Do some good(善行)、Autonomy(自己決定・自律)、そしてJustice(配分的正義)である。このうち、特に、治療のあり方は自らの身体に関わる問題であること、しかも植物状態のような状況で生きていたいかなど、何が自らの生き方・死に方であるかについても「自己決定」し、患者に治療拒否権を認めることこそ倫理的だとする考えが強くなった。医師が、これがあなたにとって最善だと容易に決めることのできない状況が生まれてきたという背景がある。むしろインフォームド・コンセントという考え方が強調されて、医師は患者の自己決定を助けるような重要な情報を提供し、それをもとに治療の打ち切りや差し控えを決めるのは患者本人だとされるようになった。
     他方、法の場面でも、これらに対応して重要な動きがあった。1976年のカレン・クインラン事件では、ニュー・ジャージー州最高裁が、植物状態患者の人工呼吸器を外す権限を後見人たる父に認めた。同じ1976年のカリフォルニア州法を皮切りに、自然死法やリビング・ウィル法と呼ばれるような法律が制定され、自らが「自然に」死にたい(医療技術だけに頼って、単に生命を維持されている状態では生きたくない)と考えればそれを尊重することが認められるようになった。
     さらに1983年のバーバー判決では、人工呼吸器の取り外しも栄養・水分補給の停止も刑事犯罪にならないと明確に述べられた。その結果、生命維持治療の差し控えはもちろん、中止をしても、医師が訴追されるおそれは全くなくなった。自らの身体に関する決定権は本人にあるという考えが、倫理的にも法的にも認められたことになる。

  •  これに比べると日本の状況はこの30年ないし40年何ら変わっていないように見える。インフォームド・コンセントという言葉こそ人口に膾炙されるようになったが、それが仮に死を招く場合であっても、治療を拒否できる権利まで含むとは考えられていない。これだけ同意書にサインを求められるようになって、自己決定が尊重されるようになったはずなのに、実際には、医療のパターナリズムや、法の旧態依然たる解釈(殺人罪や嘱託殺人罪が定められた刑法は、このような医療技術の発展を想定していないわけであるから、刑事法本来の限定解釈の原則や謙抑性からすれば、そのような犯罪になるわけがない状況でも、形式的な法解釈で、殺人罪に当たる「おそれ」があるとする態度)が残っている。生命倫理4原則も、わが国のこの分野の学者の間では常識のはずだが、医療倫理の内在的発展も法の現実的対応も未だしという状態である(もっとも、現実には人工呼吸器の取り外しについて裁判例がないという事実が、刑事法の謙抑性という原則が実際には守られているという証拠にはなろう)。
     ただし、国民の意識は相当に変わってきた。典型的な例はガンの告知である。三十年前なら、告知はされなくて普通だったが、現在では末期ガンでも告知する例が多いと聞く。同様に、終末期医療についても、すべての世論調査で、多数の国民はどこまでも延命治療をしてほしいとは願っていないという結果が出ている。
     さらに、この問題は法制化するのではなく、専門学会等のガイドラインによって、現代の医療として適切な程度で生命維持治療の差し控え、中止が行われるのを是としている。その判断について、医師だけで決めないで、可能なら本人の意思、さらに家族が相談して決めてもらいたいというのである。
     そろそろ「人工呼吸器の取り外しは殺人罪に当たるおそれがある」という根拠のない言明、また倫理的にももはや疑問とされ、さらには国民の多数も望まないような解釈を提示する法律学や法は、終末期医療の場面から出て行くべき時期である。いわば、法の差し控えこそが望まれる。代わって望まれるのは、終末期医療の内容を改善し、人生の末期を、本人も家族も悔いが残らないような形で迎えるにはどういう制度が望ましいか(いかなるプロセスで丁寧な判断に達し、その間緩和ケアをはじめとする適切な医療の提供ができるような制度)を考えて、それを支えるような法である。