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基本的事項 №6
「医師とプロッフェッショナルオートノミー」

手塚 一男(日本医師会参与、弁護士)

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  • 1.

    プロフェッションについての確立した定義や概念がどのようなものかは、明らかとは言えない。ここでは、まず、プロフェッションなる用語を生み出した欧米において、伝統的に三大プロフェッションと呼ばれてきた聖職者、医師、弁護士のうち、特に後二者を念頭において、プロフェッションの基本的特徴を述べる。(以下のこの点に関する記述については、石村善助、「現代のプロフェッション」至誠堂1969年に負うところが少なくない。)

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     プロフェッションの基本的特徴として、以下のような点を挙げることができる。

(1)高度の学識と技能

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     1つ目は、プロフェッションが、科学、歴史、その他の学問上の原理に裏付けられ、しばしば長期にわたる教育と訓練によって習得された、一定の体系的学識と専門的技能(professionality)をもつこと。

(2)国家による資格の承認・特権の付与等

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     2つ目は、医師や弁護士は、その有用性が歴史的にも社会的にも承認され、公的試験等を通じて政府の資格承認や特権付与がなされ、無資格者による類似の活動が法的に禁止されていること。

(3)非営利性

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     3つ目は、医師や弁護士は、依頼者の具体的要求に応じて必要とされるサービスを提供し、そのことを通じて社会全体の利益のために尽すことを目的とする職業であり、その点において、私益追求を第一義的に掲げる企業活動やビジネスとは異なること(医師法第1条、弁護士法第1条参照)。

(4)団体としての活動

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     4つ目は、プロフェッションとして社会的に承認され、社会的地位を獲得し、それを維持発展させていくためには、それが1つの集団として存在し、有用な活動を行っていくことが必要であると考えられていることから、そのための団体(専門職業団体)が設けられていること。このプロフェッション団体の特質は、第1に、プロフェッションとしての社会的承認を得るための政治的社会的活動を行う団体であること、第2に、プロフェッションとしての技能の教育、訓練、維持、向上のための基本的責任を負う団体であること、第3に、メンバーの行動を規制し、ときにはその非行に対して懲戒等の倫理的自己規制を行う団体であること、等である。

     以上プロフェッションの基本的特徴と思われる点について述べたが、本稿で問題とする「プロフェッショナルオートノミー」は、大きくは、上記4点のすべてに関わりをもつと考えられるものの、より具体的には4つ目の団体としての活動に関わるところが大きい。これについては後述する。

  • 2.

    次に「プロフェッショナルオートノミー」という言葉についてである。まず「オートノミー」の意味が問題になる。

     オートノミーは「自律」と訳されているが、「自律」の意味は、一般的な日常用語としては「自分の行為を主体的に規制すること。外部からの支配や制御から脱して、自身の立てた規範に従って行動すること。」であり、哲学分野での用語としては「カントの倫理学において根本をなす観念。すなわち実践理性が理性以外の外的権威や自然的欲望には拘束されず、自ら普遍的道徳法則を立ててこれに従うこと」であり、「他律」と対峙する概念とされている(広辞苑 第6版)。

     意志の「自律」について、カントは「実践理性批判」の中で、「意志の自律は、一切の道徳的法則と、これらの法則に相応する義務との唯一の原理である」("Die Autonomie des Willens ist das alleinige Prinzip aller moralischen Gesetze und der ihnen gem??en Pflichten." )と述べている(日本語訳は、波多野精一他訳「実践理性批判」岩波文庫78頁。以下単に「同書」として引用。)。その意志の自律とは何か、ということになるが、これにつきカントは、人間が(外から与えられた外的な義務ではなく)自ら定めた普遍的な法則に従うという原則を、意志の自律の原理と呼んでいる(同書78頁および中山元訳「道徳形而上学の基礎づけ」光文社文庫147頁)。そこで言う「自ら定めた普遍的法則」とは何なのかが問題となるが、カントによれば、道徳的法則(普遍的法則)はおよそ理性と意志とを具えている人には元々備わっていて、例外なく妥当すべきものであると言う。そして、カントは、「道徳的法則に従えば、何が為されねばならないか」ということを判定するのは、格別難しいことではないから、ごく普通の、まだ十分に訓練されていない悟性でさえ、たとえ世才に長けてなくても、たやすく決定できるというのである(同書84-86頁)。

     以上のような考察の下に、カントが道徳性の定言的命令(行為を義務たらしめる実践的法則)として指定するのは、「君の意志の格律が、いつでも同時に普遍的立法の原理として妥当するように行為せよ」("Handle so, da? die Maxime deines Willens jederzeit zugleich als Prinzip einer allgemeinen Gesetzgebung gelten k?nne.")ということである(同書72頁)。ここで言う「格律」とは行為者の主観的行動原理であり、「普遍的立法の原理」とは、上述の普遍的法則(道徳的法則)のことである。何故カントが定言的命令としたのかにつき、カントは次のように言う。

     人間は叡智的な主体として知性界に属するが、他方感性界の一員でもある。知性界の一員であるだけなら、すべての行為は、純粋な意志の自律の原理に一致するであろうし、感性界の一員であるだけなら、すべての行為は欲望と心の傾きという自然法則に従い、自然による他律に一致すると考えられる。しかるに人間は、知性界と感性界の双方に属するから、そのすべての行為が意志の自律の原理にふさわしいもの「である」とは言えないが、ふさわしいもの「であるべき」とは言える。(前記「基礎づけ」206-207頁)。

     カントの著作の記述に基づく上記の説明は決して平易とは言えないが、カントが述べた意志の自律(オートノミー)について、我国のカント研究の第一人者と目される識者によって簡潔に示された説明は次のとおりである。

     「カントの道徳哲学においては、意志の自律と意志の自由とは不可分の関係にあるというよりも、むしろ同義語的である。カントにおける意志の自律は、意志が道徳法則以外のいかなるものからも独立していて、意志が自己自身の純粋な理性的意志に基づいて、道徳法則を自らの意志の格率として採用することである。したがって、意志の自律とは、たんに感覚的・自然的欲望に拘束されないという「消極的な意味」の自由ではなく、道徳的法則自身を意志の規定根拠として自らに課し、これに従って自ら行為し・・・、自らの行為をこれに従って自ら判定する・・・という意味において、「積極的意味」における自由を内容としているのである。・・・このように、意志の自律としての積極的な意味での意志の自由を前提にしてのみ、個々の行為者の道徳性が成り立つことから、カントは、意志の自律を「道徳性(人倫性)の最上の原理」であると語っている。」(有福孝岳、善意志の倫理学「カントを学ぶ人のために」181-182頁。世界思想社2012年所収。)

     以上が、意志の自律(オートノミー)について、カントが述べていることの概要である。カントは「プロフェッショナルオートノミー」について特に述べてはいない。しかしカントは、意志の「自律」の根幹を示す道徳的な法則は、人間だけでなくすべての理性的な存在者一般に適用できるものであると述べている(前記「基礎づけ」72頁)。それ故、カントの言う意志の「自律」(オートノミー)が、プロフェッションたる医師およびプロフェッションたる医師の団体にあてはまるのは当然のことと考えられるのであり、「プロフェッショナルオートノミー」という言葉の中の「オートノミー」が、カントの言う「自律」(オートノミー)に由来することは否定し難いことと思われる。

 

  • 3.

    「プロフェッショナルオートノミー」という言葉は、そもそも、誰がどのような意味で用いているのか。

     「プロフェッショナルオートノミー」なる言葉は、筆者の知る限り医師というプロフェッションのグローバルな集会である世界医師会において、近年しばしば使われるようになった用語である。

     嚆矢となったのは1987年のWMAマドリッド宣言(以下「旧マドリッド宣言」という)である。同宣言は、「プロフェッショナルオートノミーと自己規制に関するWMAマドリッド宣言」(WMA Declaration Of Madrid On Professional Autonomy And Self-Regulation)と題するもので、プロフェッショナルオートノミーと自己規制の重要性に関し、10項目からなる宣言を採択したものである。同宣言がプロフェッショナルオートノミーに関して述べていることは次のとおりである。

    • プロフェッショナルオートノミーの中心的要素は、患者診療に関して自 らの職業的判断を自由に行使できるという保証であること(第1項)。

    • 世界医師会と各国医師会は、質の高い医療の本質的な要素であり、したがって患者の利益のために維持されるべきものとして、プロフェッショナルオートノミーの重要性を再確認し、医の倫理の基本原則である患者診療におけるプロフェッショナルオートノミーを維持し、保証することに努めること(第2項)。

    • プロフェッショナルオートノミーのコロラリー(必然に伴うこと)とし て、医師専門職(Medical Profession)は、個々の医師の職業上の行動を自ら規制する継続的な責任を負っていること(第3項)。

    • 患者診療におけるプロフェッショナルオートノミーを最終的に保証するのは、実効性のある自己規律に向けた積極的な取り組みであり、それ故世界医師会は各国医師会に対し、医師の自己規律のシステムを確立し、維持し、これに積極的に参加するよう勧告すること(第4項)。

     ここに示されているプロフェッショナルオートノミーについての見解は、後述する若干の修正的宣言においても基本的に継承されており、医師専門家集団の現時点におけるほぼ共通の認識を示すものと考えられる。

     同宣言は、さらに、第5項以下において、自己規律のシステムについての留意点、各国医師会間の情報交換、国民への周知、各国医師会の共同行動等について述べている(その詳細内容については同宣言を参照されたい)。

     その後、旧マドリッド宣言の一部は、2008年に同宣言から切離されて改めてソウル宣言として採択され、残余の部分は2009年にニューデリーにおいて、マドリッド宣言改定版として採択された(したがって1987年マドリッド宣言は実質的にはその後の上記2つの宣言に振り分けられた)。

     このうちソウル宣言は、「プロフェッショナルオートノミーと臨床上の独立性に関するWMAソウル宣言(Declaration Of Seoul On Professional Autonomy And Clinical Independence)」と題するもので、その前文で、「世界医師会は、医師のプロフェッショナルオートノミーと臨床上の独立性の重要性を探求し」、5項目の原則を採択すると述べている。

     ソウル宣言は、旧マドリッド宣言で述べられているプロフェッショナルオートノミーの理念を全体として継承しつつ、より臨床の場にそくした医師患者関係や医療コストを含めた観点から、「プロフェッショナルオートノミーと臨床上の独立性」の重要性に焦点を当て、これを医師のプロフェッショナリズムの最も重要な原則と把えている点が特徴的である(詳細内容は同宣言を参照されたい)。

     2009年のマドリッド宣言改訂版(以下「新マドリッド宣言」という)は、「医師主導の職業規範に関するWMAマドリッド宣言(Declaration Of Madrid On Professionally-Led Regulation )」と題するもので、その前文で、「医師が、自らが定める職業規範の責任を果たすという点で、患者の利益のために一致団結し行動することは、各々の医師が、何人からも干渉を受けずに自らの判断で診療する権利をより確実に保証することとなる。」と述べ、世界医師会は各国医師会およびすべての医師に対し、8項目の活動を行うことを要請している。

     新マドリッド宣言は、プロフェッショナルオートノミーにおける自己規律に重点をおいていることが特徴的であるが、その内容は次項で指摘する点を除き全体として旧マドリッド宣言を継承するものである(詳細内容は同宣言を参照されたい)。

 

  • 4.

    これまで述べてきたことからひるがえって、医師のプロフェッショナルオートノミーとは結局何なのか、また、現時点で課題があるとすればそれはどのようなものなのか、について考えてみる。

     既述のとおり、医師のプロフェッショナルオートノミーとは、一般的に言えば、現代の医師および医師集団にとっての行動原則に近いものと考えられる。医師とプロフェッショナルオートノミーの問題を正面から取り上げた新旧マドリッド宣言およびソウル宣言を全体として見ると、プロフェッショナルオートノミーの中心的要素は医師専門職としての自律であり、その自律とは、ごく簡単に言えば(1)患者診療に関して政府や行政機関等の外部による規制(他律)を受けないという自由を意味すると共に、(2)患者診療に関して、自ら実効性のある自己規律のシステムを構築しそれに従って行動していくという積極的義務を伴った自由をも意味している。この内2番目の、自己規律のシステムの構築については、それが医師や医師団体の唯我独尊的なシステムであってはならないことは、改めて言うまでもない。それは、プロフェッションとしての医師や医師団体によって、あるべきシステムとしてのコンセンサスが得られるものでなくてはならないことも当然であろう。それらの点については、上述した世界医師会の各宣言の内容には相当な配慮が加えられていることが窺われる。しかし、それで十分かについて新しい感覚の下に問題を提起していると思われるのは、新マドリッド宣言に盛込まれた次に掲げる条項である。

     

     第4項「各国医師会は、代表者としての責務と規制者としての責務の両方(both representational and regulatory duties)を担うことで生じる潜在的な利益相反によって影響を受けることがないように、会員および一般市民を対象として、医師主導の職業規範の概念の理解や支持の促進のために最善を尽くさなければならない。」

     

     第8項「各国における医師主導の職業規範の効果的かつ責任あるシステムは、私利的または内部保護的であってはならず、また、公平、合理的で、十分な透明性を備えていなければならない。各国医師会は、自己規律システムが、医師を保護するものとしてだけではなく、医師という職業そのものの名誉を守り、そして、一般市民の安全、支持および信頼を維持すべきものであると会員が理解するよう支援しなければならない。」

     

     上記第4項は、医師の団体が担う、医師の代表者として政治的・経済的あるいは社会的に積極的な活動を行う責務と、医師の自己規律の面における規制者としての責務との間に生じうる潜在的な利益相反の問題を取り上げ、その影響を受けることがないよう、会員のみならず一般市民に対しても医師の職業規範の概念の理解や支持を促進するために最善を尽くすべき旨を述べる。これは、プロフェッショナルオートノミーにおける重要な問題として従前から認識されながら、これまで正面から取り上げることの少なかった課題への積極的な取り組みの姿勢を示すものと言えよう。

     上記第8項は、医師主導による職業規範のシステムは、法令のように外部からのチェックを受けたものではないが、だからといって、私利的または内部保護的であってはならず、また公平、合理的で十分な透明性を備えたものでなければならないこと、そしてそのことが、医師という職業の名誉を守り、一般市民の安全・支持および信頼に結びつく所以であることを明言する。

     この第8項は前述したカントの意志の自律の原理に一脈通ずるものを含んでいるようにも思われるが、従来のプロフェッショナルオートノミーについての考え方を一歩前進させ、さらに困難な課題に積極的に取り組む姿勢を示すものと考えられる。

     

     以上「医師とプロフェッショナルオートノミー」について述べてきたが、留意しなければならないことは、上記第4項、第8項を含め、新旧マドリッド宣言およびソウル宣言等が述べているのは、医師のプロフェッショナルオートノミーに関する基本的な課題の提示と提言であり、それらをいかにして達成していくかは、主として各国の医師および医師会の今後の具体的な活動に委ねられていることである。