組合健保は大金持ち？

　表1は，「事業年報」で公表されている組合健保の財産保有額の推移である．これを見ると，組合健保は，平成八年度に三・二兆円を超える財産（すなわち過去の累積黒字）を持っていることになる．窮乏状況どころか，たいへんなお金持ちである．
　この財産は，法定準備金（約一・二兆円）と別途積立金（約二兆円）から成り立っている．組合健保は，健康保険法施行令第五十条により，直近三年の保険給付額（拠出金を含む）の年平均額の十二分の三に達するまで，剰余金のなかから積立を行うことを義務づけられており，これが法定準備金である．この準備金は，拠出金を含む保険給付費に不足を生じた時に使うことができることになっている．剰余金から法定準備金を引いたものが別途積立金である．名称は違っても，両方が組合健保の財産であることに違いはない．

表1　財産保有額の推移　（単位：千円，%）

年　　度	法定準備金	別途積立金	準備金保有率
平成3年度	991,870,543	2,090,913,263	109.93
平成4年度	1,055,816,768	2,230,968,280	108.84
平成5年度	1,113,277,870	2,289,521,346	108.38
平成6年度	1,162,723,957	2,218,838,654	100.20
平成7年度	1,203,086,122	2,111,558,632	99.02
平成8年度	1,241,880,499	1,993,921,901	98.29

組合健保の収支は二種類？

　表2は，組合健保の収支状況を示している．この表の一番下を見てもらえばわかるように，組合健保の収支は，収支（以下，一般収支と呼ぶ）と経常収支の二種類がある．
　収支差を計算してみると，一般収支では，二千二百九十九億円の黒字，経常収支では，一転して千九百七十六億円の赤字となっている．マスコミ等に公表されるのは，一般収支の黒字ではなく，経常収支の赤字である．
　なぜ，このような逆転現象が起こるのであろうか．一般収支のなかから☆印のものを除いたものを経常収支としている．一般収入と経常収入の差は，五千四百九十八億円あるが，一般支出と経常支出の差は，千二百二十四億円しかない．収入から多くを差し引き，支出からは少ししか差し引かれないことが，赤字黒字逆転の原因である．
　ここでは紙面の都合上，会計のあり方については検討しないが，一般収支の会計方法，経常収支の会計方法，両方に問題があると思う．それにしても，意味なく二種類の収支を出しているわけではないだろうから，一般と経常の双方の収支が発表されるべきであろう．願わくば，企業会計でいう経常損益，税引前損益，当期損益，剰余金処分の表示は最低でもほしい．

組合健保の関連事業は大赤字？

　もう一度，表2を見ていただきたい．組合健保は大きな関連事業を二つ運営している．医療機関等と保養所の経営である．
　医療機関等の経営に関わる収入と支出は黒で囲んである．収入は五百四十三億円，支出は七百九十八億円であり，差し引き二百五十五億円の赤字である．
　保養所の経営に関わる収入と支出をグレーで囲んである．収入は四百三十一億円，支出は七百九十六億円であり，差し引き三百六十五億円の赤字である．
　この二大関連事業での赤字は，合計六百二十億円にも達する．四百十七億円ある営繕費のなかにも医療機関や保養所に関係する営繕費が含まれていると思われるので，実際の赤字はもっと大きいはずである．これらの赤字は，保険料で埋め合わせされている．医療給付費だけが組合健保の経営圧迫の原因ではないことが理解されよう．
　医療機関等の経営が赤字であるということは，別の重大な事実を示唆している．それは組合健保が懸命になって経営しても，今の診療報酬の水準では医療機関の経営は赤字にならざるを得ないという事実である．それも経費の六八％しか賄えないほどの報酬しか得られないきわめて低い水準である．診療報酬のあるべき水準の議論の際には，参考にされてしかるべき事実であろう．

表２　組合管掌健康保険収入支出決算状況（収入）

			総　　額（千円）
	健康保険収入	保険料	5,391,056,729
		特別保険料	17,897,306
		国庫負担金収入	5,635,023
		その他	26,156
		小計	5,414,615,214
☆	調整保険料収入		80,197,026
☆	繰越金		86,464,136
☆	繰入金	準備金限度内部分繰入	12,139,268
☆		準備金限度外部分繰入	1,128,612
☆		準備金不動産保有分繰入	10,999,077
☆		退職積立金繰入	4,692,284
☆		別途積立金繰入	245,934,008
☆		その他	4,757,389
		小計	279,650,638
☆	組合債	厚生年金還元融資	0
☆		事業主融資	180,000
☆		その他	0
		小計	180,000
	寄付金		1,562,237
☆	国庫補助金収入	臨給　　財政基盤安定化補助金	12,140,000
☆		臨給　　保健福祉事業推進助成金	4,614,475
		拠出金負担（一般分）	7,597,774
		助　成　金（調整分）	42,821,888
		老人保健拠出金事業助成金	0
		小計	67,174,137
	病院診療所収入	組合員診療収入	753,400
		老人保健加入者診療収入	13,522,389
		員外診療収入	32,486,479
		その他	7,197,945
		小計	53,960,213
	訪問看護事業収入		27,238
	老人保健施設収入		348,096
☆	財政調整事業交付金		80,521,293
	雑収入	利子収入	42,258,485
		施設利用料収入	43,055,861
☆		不用財産等売払代	9,659,973
		高額医療貸付回収金	282,714
		在宅療養支援資金貸付金回収金	647
		その他	15,528,375
		小計	110,786,055
	収入合計		6,175,486,283
	経常収入合計		5,625,651,493

組合管掌健康保険収入支出決算状況（支出）

					総　　額
	事務費	事務所費			135,216,432
		組合会費			1,915,818
		小計			137,132,250
	保険給付費	法定給付費	被保険者分	医療給付費	1,705,578,587
				その他の給付費	145,008,991
				小計	1,850,587,578
			被扶養者分	医療給付費	1,282,976,959
				その他の給付費	100,315,185
				小計	1,383,292,144
			計	医療給付費	2,988,555,546
				その他の給付費	245,324,176
			法定給付費小計		3,233,879,722
		附加給付費	被保険者分		46,006,920
			被扶養者分		73,396,177
			小計		119,403,097
		保険給付費小計			3,353,282,819
	拠出金	老人保健拠出金			1,506,534,160
		退職者給付拠出金			346,415,332
		日雇拠出金			1,280,443
		小計			1,854,229,935
	保　健　事　業　費	保健指導宣伝費			30,817,193
		疾病予防費			178,342,093
		体育奨励費			21,704,255
		在宅療養支援事業費			545,955
		保健福祉事業推進助成事業費			5,690,353
		直営保養所費			79,593,642
		高額医療費貸付金			275,374
		在宅療養支援資金貸付金			3,407
		その他			41,043,106
		小計			358,015,378
	組合債費				931,965
	還付金				929,188
☆	営繕費				41,700,681
	病院診療所費				79,462,279
	訪問看護事業費				30,513
	老人保健施設費				350,895
☆	財政調整事業拠出金				79,836,510
	連合会費				3,025,588
	積立金				6,623,193
☆	財政運営安定資金				569,000
	再審査調整金				26,650,697
	その他				2,818,781
	支出合計				5,945,589,672
	経常支出合計				5,823,219,044

☆印の項目は経常収支に含まれていない．

組合健保は資産運用に消極的？

　組合健保が大財産家であることは先述したが，その運用の状況はどうか．
　表2によれば，利子収入は四百二十三億円である．財産の額は三・二兆円であるので，運用利回りは，わずかに一・三％である（ただし，バランスシートが公開されていないので，実際の運用財産の額は不明である）．
　この原因は，低金利時代という逆風や，元本保証を要求される財産管理規約等が足枷になっていると思われ，同情の余地はあるが，三・二兆円という規模を考えれば，もう少し積極的かつ専門的な運用が可能となるような工夫が図られてもよいのではなかろうか．
　ちなみに七・二％の運用益が得られていれば，経常収支での赤字も発生しなかったことになることにも注目してほしい．

今からでも遅くない？

　組合健保の財政は，苦しい状況にあるのかもしれない．しかし，それはどう譲歩してもフローベースでの話であり，ストックを含めて考えれば，まだまだ余力があることは，おわかりいただけたと思う（もちろん千八百を超える保険者があるので，個別組合によっては危機に瀕しているところがあることを否定しているわけではない）．
　ここで述べたいことは，まだ余力のある今のうちに保険者改革に取り組むべきであるということである．少なくとも，支出面では医療機関等や保養所の経営等，何百億円という赤字を垂れ流している関連事業からの撤退が検討されるべきである．収入面では，三・二兆円を超える財産の積極的運用を図ることが可能となるようなルールの整備に直ちに着手されるべきである．
　また，保険者改革の議論が具体的にできるような財務データ，特に，バランスシートの公開は必要不可欠である．会計基準ももっとわかりやすいもの，例えば，組合健保の経営者（企業出身者が多い）になじみの深い企業会計的なものに改めることも検討されるべきであると思う．
　詳しくは，http://www.jmari.med.or.jp/

日医ニュース目次へ