1. 受講証明書発行希望者名 （必須）
名前
例 日医太郎
2. 受講証明書発行希望者の医籍登録番号 （必須）
例 123456 ※半角数字 ※4～6桁入力
3. 発行対象期間（西暦でご入力ください。（半角英数））（必須）
例「期間指定の場合」【2022/04/01 ～ 2023/03/31】 例「受講日が1日のみの場合」【2023/05/01 ～ 2023/05/01】 ※本日の受講分は発行対象外です。 ※予約（未来の日付けの入力）はできません。
4. 希望する証明書の種類（複数選択可） （必須）
日医e-ラーニングのみ 全受講証明書（日医e-ラーニングのほか、講習会・講演会・ワークショップ等を含む。） 専門医共通講習受講証明書（専門医共通講習のみの受講証明書。専門医共通講習登録番号が印字されます。）
5. 証明書お届け先メールアドレス （必須）
（確認用）
例 sample@gmail.com
6. 本会からの連絡用に申請者の氏名、住所等をご入力ください。
