■医療構造改革構想(第1版)

1997年7月29日 日本医師会 

医療構造改革構想(7月29日)

目 次

A.総論的事項
B.具体的な事項

 I.薬価制度の改革
 II.診療報酬支払い制度の改革
 III.老人保健制度の抜本的改革

  日本医師会は21世紀の少子高齢社会を迎えるに当たって当面の医療構造の抜本改革について昨年来鋭意検討を重ねて来たところであるが、今般、日本医師会案としての提言をとりまとめるに至ったので、その構想を国民に明らかにし、構想実現を期して政府与党にも申し入れを行うものである。

A.総論的事項

I.日本医師会は憲法で保障された「国民の健康権」を守るために医療提供体制と医療保険制度双方の抜本的改革を行い、後世に継承できる優れた医療制度の確立を図ることをその基本理念とする。

 

II.21世紀の少子高齢社会を乗り切るためには、1)高齢者の健康増進、2)高齢者および女性の雇用拡大、3)育児支援などによる社会の活性化こそ、その政策の基本でなければならないと考える。そのためには医療を始めとする健康投資こそ何にも増して優先されるべきものと確信する。

 

III.先般、政府から提示された財政構造改革案は財政至上主義の政策案であり、国民の命と健康を軽視するものと言わざるを得ない。特に、今後医学・医療が進歩し、高齢化が急速に進行する社会を考えるとき国民所得の伸び率の範囲内に医療費を抑制するという方策では社会保障の理念は遂行できなくなり、国民の支持が得られないことは明らかである。

 

IV.21世紀を迎えて今こそ国民の望む医療とは何かを考えねばならない。それは、1)誰でも何時でも何処でもかかれる医療、アクセスのよい国民皆保険体制の維持、2)良質で適正な医療の提供、この2点に集約できる。

 

V.国民の医療ニーズに的確に対応し、医業経営の安定化を進めるためには、診療報酬による対応だけでは不可能になってきており、総合的医療政策の推進が必要である。すなわち、税制、補助金や融資制度など様々な政策手段を十分に活用することによって医療財源を補完し、医療の質とコストのバランスが図れるよう工夫すべきである。

 

VI.疾病予防のため、保健事業を評価し、積極的に推進すべきである。将来的には予防検診の実施等に対する予防給付を保険給付の対象として位置づける必要がある。

 

 このような視点から日本医師会が当面取り組むべき施策として、以下の事項がある。

〔1〕情報公開と医療提供体制の再構築

 インフォームドコンセントによる患者と医師との信頼関係こそ医療の原点であることを確認する。又、患者のプライバシーを確保しつつ、各医療機関の機能について、詳しい情報を出来るだけ国民に分かり易く提供できる体制を構築する。

 地域医療の中心は「かかりつけ医」であり、患者の大病院集中は地域医療システムに様々な混乱を来している。これを至急に改めるため、病診ならびに公私の役割分担をそれぞれ明確にして効率的な医療提供体制を構築する。

 

〔2〕薬価差依存体質からの脱却

 物と技術の分離を徹底し、技術料評価を重視する診療報酬体系のあり方を追求する。一方、薬価算定の機構とルールの透明化を進め、薬剤費の適正化を強力に推進する。

 

〔3〕定額払方式の有効活用

 病院と診療所、入院医療と外来医療、慢性期医療と急性期医療といったそれぞれの特性に見合った支払方式を選択し、適切に組合せることが必要である。

 又、国民から厚い信頼をかち得てきた国民皆保険体制を堅持するために、限られた医療資源の有効活用に十分配慮すべきである。

 

〔4〕老人医療保険制度の創設

 高齢者も独自に保険料を負担し、年金制度との整合を図り、高齢者全員を被保険者とする新しい老人医療保険制度を創設する。現行の拠出金制度を段階的に廃止する。完全実施の目標年度を設定し、速やかに介護保険制度との合流を図るよう制度の設計を行う。

B.具体的な事項

 

I.薬価制度の改革

〔1〕基本方針

 物と技術の分離を実現し、薬価差依存の経営体質からの脱却を図る。

 

〔2〕基本原則

   1.医業経営原資としての薬価差をなくし、技術料を再評価すること。

   2.必要な医薬品の安定供給、購入可能な価格であること。

   3.適正処方を堅持すること。

 以上の3原則を満足させる制度改革を実現するために、以下に示す具体的方法を提案する。

 

〔3〕具体的方法

 当面以下に述べる問題点を早急に解決することにより、平成10年度からでも実現が可能である。

   1.薬価差を技術料で適切に評価

      地域別、診療科別、病院規模別による現行薬価差の評価

   2.薬剤管理コストの評価

   3.価格再算定のルール化

      長期収載品目の価格引き下げ

      市場拡大、効能拡大による価格引き下げ

      実勢価格調査(毎年)

   4.薬価算定の透明化

     ・薬価算定方法の再検討

       薬価算定機構(第三者機関)を設置

       薬価算定の情報公開

   5.保険請求方法の改革(薬価差解消のため)

      新薬価:メーカー仕切価(出荷価格)とする・・・・(a)

      購入価:(a)+流通手数料       ・・・・(b)

            (定率を設定)

      保険請求価:(b)+薬剤管理コスト+消費税

 

〔4〕薬価基準制度の廃止論に対する日医の見解

 財政構造改革会議は来年度から薬価基準制度の廃止を提案しているが、以下に指摘する問題を解決することが前提である。

   1.自由価格制

     (1)現行の薬価差を技術料として診療報酬で評価することが先決である。

     (2)(購入価+薬剤管理コスト+消費税)を保険請求額とする。

     (3)薬剤の低価格化へのインセンティブが働く場がない。

        (供給が需要をリードする特異な市場)

     (4)薬剤価格の上昇の可能性が大きい。

     (5)同一薬剤の価格が医療機関によって異なる。

     (6)同一医療機関でも購入時期によって異なる。

        (購入価格のチェック方法)

   2.参照価格制度

     (1)給付格差による処方制限の問題が発生する。

     (2)参照薬剤をどのようにグループ化するかが課題である。

     (3)参照価格設定の方法をどのようにするか。

     (4)国による後発薬剤の有効性・安全性の保証が不可欠である。

   3.医療機関の窓口事務の繁雑化が避けられない。

 

II.診療報酬支払い制度の改革

〔1〕基本方針

 適切な医療情報の提供と患者の選択権を確保し、患者と医師の信頼関係を構築できる診療報酬支払い制度を作る。

 

〔2〕基本原則

   1.医療の質の確保

   2.適正な医療サービスへのアクセスの確保

   3.効率的な診療報酬支払い制度

 以上の3原則を満足させる制度改革を実現するためには、医療提供体制の再構築を含めた、以下に示す具体的な方法を提案する。

 

〔3〕具体的方法

 診療報酬体系の見直しについて議論を進めるためには、わが国における多岐にわたる医療提供体制の機能分担を踏まえて考えなければならない。

1.病院と診療所

適正な医療サービスへのアクセスを確保するため、医療機関の機能分担・連携が求められている。

国公立病院をはじめとする大病院が外来診療に依存している経営体質を改めることと、かかりつけ医を中心とするプライマリ・ケア体制の充実が必要である。

  1. 国公立病院は地域における医療機能を補完することを基本とし、予算方式を導入する。これら大病院においては原則紹介外来と特殊外来に限定する支払い制度を導入する。
  2. 中小病院や診療所は、出来高払い制と定額払い制の選択を可能にする。
    疾病別定額払い制については、十分な調査研究を行い、将来的には適用の可否を検討する。
  3. 老人医療を主とする病院については、現行の定額払い制を拡大する。

2.入院医療と外来医療

  1. 大病院の機能・役割を明確化するために、入院医療の適切な評価を図る。
  2. 中小病院の機能分化を図り、それぞれの機能に応じた評価を出来高払い制と定額払い制を組み合わせることにより実現する。
  3. 外来診療においては、「かかりつけ医」を中心とするプライマリ・ケア体制を適切に評価するために出来高払い制を維持するとともに、老人医療(慢性期医療を中心とする)の定額払い制を検討する。

3.急性期医療と慢性期医療

患者の医療ニーズに適切に対応するために、急性期医療は出来高払い制を堅持し、慢性期医療の定額払い制を検討する。
このため、疾病の種類や経過により、出来高払い制と定額払い制を適切に導入できる体制を作る。

 

〔4〕その他の支払方式についての見解

1.DRG/PPSについて

DRG/PPS導入に向けての調査研究、対象病院、試行期間などを十分に検討することが必要である。特に、わが国においては医療提供施設が多種多彩であり、その適用に向けては十分配慮することが大切である。以下、DRG/PPSについての利点、問題点を列挙する。

(1)利点

  1. 経費の削減を目指すことなどにより、利益が増加するため入院期間の短縮が図れる。
  2. 請求事務が簡単である。
  3. 支払い額が一定していて、医療費の総額を予め決めることができる。

(2)問題点

  1. 新しい高度技術の保険診療導入が阻害される。
  2. 診療内容に関係なく収入が保障されるための問題が起こる。
  3. 個々の医療ニーズに適切に対応出来ない。
  4. 患者選択の危険性がある。
  5. 医療の質の確保、向上を図る対策を必要とする。
  6. 入院期間の短縮の結果、在宅医療やリハビリテーション医療費の増加を招く。

2.ドクターフィーとホスピタルフィーについて

入院医療における固定費用部分と技術費用部分との区別を行う必要がある。現行の診療報酬支払い制度では、物と技術の分離が明確でない。

  1. 物と技術の分離を目指す診療報酬制度を確立する。
  2. 技術料の適正評価を国際比較を基にして再検討する。
  3. ドクターフィーの出来高払い制とホスピタルフィーの定額払い制適用の方向付けを行う必要がある。

III.老人保健制度の抜本的改革

〔1〕基本方針

 老人医療の体系化を図り、高齢者全員を被保険者とする新しい医療保険制度を創設するとともに、介護保険制度との統合を図る。

 

〔2〕基本原則

   1.世代内、世代間の連帯を踏まえた社会保険制度の原則を維持する。

   2.医療提供体制や診療報酬体系から老人医療の体系化を図る。

   3.介護保険制度との整合性を図る。

 

〔3〕具体的方法

1.老人医療保険制度の創設

  1. 高齢者全員を被保険者とする新保険制度
  2. 高齢者は独自に保険料を負担し、年金制度との整合性を図る。
  3. 老人保健制度への各医療保険制度からの拠出金を廃止する。
  4. 現役世代から「積立型」のために公平な保険料を徴収し、基金化する。基金化された保険料は国レベルで一元的に扱う。
  5. 基金化した保険料は、高齢者になった時の医療費に充当するが、当面は有利子で国に貸し付け、現在の老人医療費を賄うために利用する。
  6. 老人医療費の動向を見極めて、「積立型」の保険料の料率を変更する。
  7. 被用者保険、国民健康保険は基本的に保険の原理で運営するが、国保に対しては公費による財源調整を行う。
  8. 高齢者の位置付け(年齢区分)、年金制度との関係、自己負担率については、介護保険制度との整合性を図る。
  9. 完全実施の目標年度を設定し、被用者保険(組合など)や国民健康保険(地域)の整理・統合を図るとともに、移行期間の激変緩和措置を計画する。

2.老人医療の体系化

(1)医療提供体制

  1. 「かかりつけ医」機能を充実させることにより、保健、予防を推進するとともに早期診断、早期治療を図り、重病化、長期化を防止する。
  2. 高齢者処遇の核となる在宅医療を推進する。
  3. 「かかりつけ医」機能を支援する体制として、有床診療所、 中小病院や単科専門病院との連携を図るとともに、介護・リハビリテーション機能を合わせ持つ医療施設(療養型病床群、リハビリテーション施設)の役割を充実する。
  4. 一般医療と同様、急性期医療対応や高度先進医療機能病院の充実を図る。

(2)診療報酬体系

  1. 療養指導管理、在宅医療、リハビリテーションに対する評価を充実させる。
  2. 「かかりつけ医」機能やデイ・ケアの評価、痴呆性老人対策の評価を図る。
  3. 急性期医療と慢性期医療の二極化を図る。疾病種類、 罹患期間などによる区分を行い、慢性期医療は定額払いが有効に機能する領域と位置づけ、定額化を図り、急性期医療は出来高払いを堅持する。
  4. 高齢者の疾病の特性を考えた処方技術を確立するとともに、診療報酬上の対応を図る。

(3)その他

  1. 多科受診や多科診療による問題を回避するため、情報提供や情報の共有化を図る。
  2. 長期療養者に対する包括的医療サービスが提供出来る仕組みを作る。
  3. 終末期医療(特に後期高齢者)については、在宅医療やホスピスケア等の普及を含め、「看取り」の医療に対する国民的合意形成を図る。

3.老人医療保険制度と介護保険制度の整合性

(1)老人医療保険制度

老人医療の体系化を医療提供体制と診療報酬体系の面から再構築した上で制度の創設を図る。(財源の枠組みのみの議論であってはならない)

  1. 急性期医療と慢性期医療の二極化を図ることが最優先課題。
  2. 高齢者(年金受給者)からの保険料徴収の制度化。(介護保険制度との整合性)
  3. 自己負担の適正化を図るとともに、高齢者独自の高額療養費助成制度を導入する。(介護保険制度との整合性)
  4. 介護保険制度

老人医療保険制度との整合性を図り得る制度設計とし、制度の見直しに柔軟に対応出来る仕組みとする。

  1. 介護認定審査会の運用に際し、被保険者である要介護・要支援申請者の権利を尊重する制度とする。
  2. 要介護者が必要な時に、必要かつ十分な医療サービスを受けることが出来る仕組みを確保する。
  3. 高齢者福祉制度の抜本的見直しを行い、社会保険制度に適応するものとする。
  4. 老人医療・介護保険制度の創設

2000年を目途に、介護保険制度と老人医療保険制度をそれぞれ創設し、5年間の運用及び施行期間を経た上で両保険制度の整合性を図り、速やかに両制度の統合を行う。

この間、老人医療保険制度に伴う医療提供体制や診療報酬体系を統合に向けて見直し、高齢者介護基盤整備を更に一層進め、運用内容を含め統合に向けての抜本的見直しを行う。