平成29年度　日医総研セミナー　申し込みフォーム

申込みフォーム
◇氏名　入力必須項目	例：山田　太郎
◇カナ氏名　入力必須項目	例：ヤマダ　タロウ(全角カナでご入力ください)
◇所属(医療機関名･会社名等) 　入力必須項目	例：○○クリニック（無職の方は、”なし”とご入力ください）
◇郵便番号　入力必須項目	- 　半角数字でご入力ください。
◇住所　入力必須項目	都道府県　市区町村番地　 ※ご入力いただいたご住所に受講票をお送りいたします。
◇電話番号　入力必須項目	- - 　　半角数字でご入力ください。
◇ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　入力必須項目
◇ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ (確認のため) 　入力必須項目
日本医師会生涯教育制度の単位取得をご希望の場合は、下記の項目もご入力ください。（一般の参加者の方は入力不要です。）
◇医籍登録番号	例：126534
◇郡市区医師会名	例：川崎市医師会
◇西暦生年月日	例：19700820　（1970年8月20日の場合は、19700820とご入力ください。）
◇性別	男性　　女性
本セミナーは「全国医師会研修管理システム」（生涯教育制度）に登録しますので、当日の「参加証」の交付はありません。

◆個人情報の取り扱いについて　入力された情報は、日医総研セミナーに関わる業務以外の目的で使用することはありません。 ◆入力情報の暗号化　入力された個人情報は、SSL通信により暗号化されますので、内容は安全に送信されます。