受講証明書 申請ページ

1. 受講証明書発行希望者名 (必須)

例 日医太郎

2. 受講証明書発行希望者の医籍登録番号(医師免許証記載の番号) (必須)

例 123456
※半角数字
※4~6桁入力
※ユーザIDは医籍登録番号ではありません。

3. 発行対象期間(西暦でご入力ください。(半角英数))(必須)

例「期間指定の場合」【2022/04/01 ~ 2023/03/31】
例「受講日が1日のみの場合」【2023/05/01 ~ 2023/05/01】
※本日の受講分は発行対象外です。
※予約(未来の日付けの入力)はできません。

4. 希望する証明書の種類(複数選択可) (必須)



5. 証明書お届け先メールアドレス (必須)


例 sample@gmail.com

6. 本会からの連絡用に申請者の氏名、住所等をご入力ください。

名前 (1と同じ場合は入力不要)
郵便番号 (必須)(ハイフンあり)例 123-4567
住所 (必須)
電話番号 (必須)(ハイフンあり)例 01-2345-6789
施設名 (任意)
診療科等(病院の場合) (任意)