緩和ケアの基本的な考え方(前編)

WHOによる緩和ケアの定義

そもそも緩和ケアとは何なのでしょうか。ここでは、WHOによる緩和ケアの定義(2002年)を見てみましょう。
まず、緩和ケアは、「生命を脅かす疾患」を抱えた患者さんとその家族に対し、「病気の早い段階」から行われるものであることがわかります。また、緩和ケアが対象とするのは「痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題」であり、それを早期に発見し、苦しみを和らげることで、患者さんと家族のQOLを改善することが目標とされています。
この特集では、「生命を脅かす疾患」をがんに絞って考え、緩和ケアの考え方を紹介します。

緩和ケアの基本的な考え方(後編)

がんと診断された時からの緩和ケア

さて、前ページで確認したように、緩和ケアは病気の早い段階にも適用されるものです。みなさんの中には、緩和ケアというと終末期医療のことだと思っている人もいるかもしれません。事実、そのように考えられていた時代もありましたが、現在では、緩和ケアはがんと診断された時から始まるという考え方が標準になっています(図1)。

国のがん対策の転換点となったのは、平成19年6月の第1期がん対策推進基本計画の策定でした。ここで、「すべてのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の維持向上」が全体目標の一つになり、国全体としてがん患者のQOL向上を図ることが決定されました。
平成24年6月の第2期がん対策推進基本計画では、それまで「早期から」とされていた緩和ケアについて、「がんと診断された時から」と表現が改められ、緩和ケアの始まる時期が、がんという診断がなされた時点と、より明確に表現されました。

患者さんの抱える様々な苦痛

自分ががんにかかっているとわかった患者さんは、身体の痛みだけでなく、様々な苦痛を体験することになります。ホスピスの創始者であるシシリー・ソンダースは、がん患者が体験する複雑な苦痛について、「全人的苦痛」という概念を提唱しました(図2)。全人的苦痛は、身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルペインから構成されます。

身体的苦痛とは、文字通り身体の痛みのことです。がんの患者さんは、がんそのものが骨や神経などに転移したことによる痛みのほか、治療の副作用で起こるだるさや吐き気、便秘・下痢など、様々な苦痛を抱えることになります。
精神的苦痛とは、がんであるとわかったという事実、治療のつらさなどから発する、不安や恐れ、いらだちなどを指します。自分が命にかかわる病気だとわかったら、気持ちが落ち込む、何もする気が起こらないなどの状態になるというのは、想像に難くないことではないでしょうか。
社会的苦痛は、経済的な問題、仕事、家族との関係などに関する苦悩のことです。重い病気にかかれば誰でも、治療費はどうやって捻出するのか、仕事はこれからどうしようか、家族にはどう伝えればいいのか…などの課題を抱えることになります。
スピリチュアルペインとは、死への恐怖、また、人生の意味や目的が失われてしまうことによる苦痛です。病気になって今までのように生活を送れなくなったとき、人はこれからの生き方や、人生の意味や目的などについて疑問を抱くようになります。なぜ自分はこんな病気になってしまったのか、いっそ消えてしまいたいなどという気持ちになるのもやむを得ないことでしょう。
以上のような、患者さんを取り巻くあらゆる痛みやつらさを取り去ろうとするのが緩和ケアなのです。

現場における緩和ケアの提供体制

緩和ケアが診断がついた時から始まるということは、告知をする医師が緩和の視点をもって患者さんに接しなければいけないということです。とはいえ、最初から最後まで、主治医ひとりで緩和に取り組まなければならないわけではありません。
緩和ケアには、基本的な緩和ケアの段階と、専門的な緩和ケアの段階があります。基本的な緩和ケアというのは、主に主治医や担当看護師によって、日常的に行われるレベルの緩和ケアです。医学生のみなさんの多くは、将来こちらの立場で緩和ケアに関わることになるでしょう。診断がついて、最初に患者さんや家族の気持ちを慮り、様々なつらさを和らげるところが基本的緩和ケアです。対して、主治医が、自分たちの力では解決できない、専門家に頼りたいと思ったときにコンサルトできるのが、専門的な緩和ケアの担い手です。
専門的緩和ケアの中でも病気の早い段階から関わるのは、がん診療連携拠点病院などに設置されている緩和ケアチームです。一方、治療の手立てを尽くしたけれど、もはや治癒は見込めない状態となった患者さんのつらさを和らげる役割を果たすのが、ホスピス、また在宅での緩和ケアです。次のページからは、これらの専門的緩和ケアの担い手について紹介します。